Biurokratyzacja i niepewne dochody – służba zdrowia po zmianach 


Narodowy fundusz zamieszania

Paweł Korfel



Prezydent podpisał ustawę o Narodowym Funduszu Zdrowia. Opozycja nie zgadza się na likwidację Kas Chorych i zaskarżyła ustawę do Trybunału Konstytucyjnego. Niezależnie od tego, jaką Trybunał podejmie decyzję, problemy służby zdrowia będą zapewne czuły się lepiej od niej samej.


Ta ustawa determinowała sytuację w służbie zdrowia nie tylko na długo przed jej uchwaleniem, ale nawet na kilkanaście miesięcy przed złożeniem jej projektu w Sejmie. Już sama deklaracja likwidacji Kas Chorych, złożona przez ministra Mariusza Łapińskiego jesienią 2001 r., zdestabilizowała system ubezpieczeń zdrowotnych i rynek świadczeń medycznych. Na wieść o likwidacji, Kasy Chorych odpowiedziały zwiększonymi wydatkami. Najpierw przeznaczyły na kontrakty fundusze rezerwowe, potem pieniądze z pożyczki, którą miały zwrócić budżetowi pod koniec zeszłego roku, ostatecznie zaczęły się zadłużać.
Gdy minister Łapiński zapowiedział utworzenie tajemniczej sieci szpitali, które będą miały gwarancje kontraktów, ruszyło lawinowe zadłużenie. Szpitale, które w latach 1999–2001 zadłużyły się na 3 mld zł, w 2002 r. zwiększyły zadłużenie o 2 mld. Według niektórych wyliczeń długi służby zdrowia sięgnęły już 8 mld zł, a prawdopodobnie będą jeszcze większe. Niejasne zapowiedzi ministra, spotęgowane domysłami, że gwarancje przeżycia będą mieli tylko duzi i dobrze wyposażeni, spowodowały, iż dyrektorzy nie myśleli o restrukturyzacji, zmniejszaniu liczby oddziałów i oszczędzaniu na sprzęcie. Co więcej, wiedzieli z doświadczenia, że jeżeli zadłuży się większość, to przestanie to być tylko ich problem i jakoś to będzie.
Te wydarzenia nie rozchwiałyby systemu, jeśli byłby on wcześniej sprawny. Tymczasem brakowało pieniędzy, a restrukturyzacja szła z oporami. Połowa polskich szpitali to szpitale powiatowe, które często są największymi pracodawcami w regionie. Który samorząd powiatowy zdecyduje się w takiej sytuacji na zwolnienia i wzrost bezrobocia przez ograniczenie szpitala do chirurgii urazowej i porodówki?
Nie można też zapominać o spuściźnie PRL, która przetrwała minioną dekadę nienaruszona. Np. na Dolnym Śląsku do dziś przypada na jednego mieszkańca największa liczba łóżek, ponieważ w planach Układu Warszawskiego region miał być szpitalnym zapleczem ewentualnego frontu. Obecny minister Marek Balicki zapowiada program ratunkowy dla Dolnego Śląska, m.in. przez zmniejszenie liczby szpitali. Szkoda tylko, że dopiero teraz planuje się coś, co powinno być zrobione kilka lat temu. Za zaniedbania nie odpowiada jednak Kasa Chorych, która była jedynie płatnikiem świadczeń medycznych, lecz samorządy i Ministerstwo Zdrowia. Takie problemy nie znikną po likwidacji Kas Chorych.
Wszyscy zgadzają się z diagnozą wad obecnego systemu. Minister Łapiński i środowisko medyczne pokłócili się o sposób jego naprawy, ponieważ nie gwarantował obywatelom równego dostępu do świadczeń medycznych, był niestabilny i borykał się z brakiem pieniędzy.
Z powodu decentralizacji prowadzono w Polsce 17 polityk zdrowotnych. Jednak po zeszłorocznej nowelizacji ustawy o Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych minister zdrowia, gdyby tylko chciał, mógł to zmienić. Minister wolał jednak wymienić system. W ten sposób prawdopodobnie powstanie coś, co będzie można określić jako system gospodarki planowej z ręcznym wspomaganiem. Do takiego wniosku po przeczytaniu ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia dojdą Polacy, pamiętający skutki gospodarki planowej. Zarządy województw mają przygotować „plany zdrowotne województwa zwane dalej wojewódzkimi planami zdrowotnymi, które stanowią wytyczne dla wojewódzkiego planu zabezpieczeń świadczeń zdrowotnych”. Te plany mają zatwierdzić sejmiki samorządowe. Potem dokumenty wędrują do oddziałów wojewódzkich Funduszu. Odziały przygotowują „wojewódzkie plany zabezpieczenia” i przekazują je do centrali Funduszu. Zarząd Funduszu tworzy „krajowy plan” i przekazuje go Radzie Funduszu, która wszystkie te papiery przesyła ministrowi zatwierdzającemu plany. Do tego trzeba dołączyć obowiązek zaopiniowania różnych etapów planowania przez samorządy terytorialne i zawodowe, wojewodów, ministra obrony narodowej oraz spraw wewnętrznych. Warto wyjaśnić, że pierwszy plan – wojewódzki, uruchamiający lawinę planów, powstaje na podstawie wytycznych określonych przez... ministra zdrowia.
Minister jest postacią kluczową dla systemu. Bez jego decyzji nic nie zadziała. Tylko w rozdziale określającym, na co ubezpieczony może liczyć w ramach ubezpieczenia, 20 razy pojawia się, niczym mantra, zwrot: „minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii (...), określi w drodze rozporządzenia...”. Cały rozdział ma 25 artykułów. Czy można wyobrazić sobie system bardziej zbiurokratyzowany i ręcznie sterowany?
Chodzi o pieniądze i to niemałe – prawie 30 mld zł. Mniej więcej tyle wynosił ubiegłoroczny budżet Kas Chorych i tak niewystarczający, czego dowodem jest wysokość zadłużenia szpitali. Choć składka na ubezpieczenie zdrowotne, zwiększona o 0,25 proc., przyniesie 900 mln zł, nie poprawi to sytuacji. Po pierwsze, zmniejszą się wpływy do budżetu, ponieważ przepisy ustawy powiązane z przepisami podatkowymi i obowiązkiem opłacania przez budżet składki za część bezrobotnych i nieubezpieczonych, mogą kosztować budżet centralny ponad 600 mln, a samorządy 220 mln zł.
Po drugie, Fundusz będzie miał więcej pieniędzy, ale i większe wydatki. Minister Łapiński zdecydował, że Fundusz, a nie ministerstwo będzie opłacało wysoko specjalistyczne procedury i ratownictwo medyczne. Koszty mogą przekroczyć 900 mln zł.
Po trzecie, dochody Funduszu będą luźno związane z zasobnością jego oddziałów wojewódzkich. Przyczyną jest niesprawny system komputerowy ZUS, który uniemożliwia identyfikację ubezpieczonych, dlatego część pieniędzy dzieli minister. Zasady tego podziału ciągle się zmieniają i raczej nie ma szans na poprawę. Sceptyczny w tej sprawie ustawodawca zapisał, że poziom identyfikacji składek pod koniec 2005 r. „nie może być niższy niż 60 proc.”.
Lista nie jest pełna ani zamknięta. Wie o tym minister Marek Balicki, który przyznaje, że ustawę o Funduszu trzeba będzie niedługo nowelizować. Politykę zdrowotną uda się być może ujednolicić, ale za cenę stworzenia biurokratycznego potwora. A pieniędzy jeszcze długo nie będzie więcej. Najgorsza jest jednak niestabilność systemu: niepewne dochody, zmieniające się obowiązki Kas (Funduszu), zmiany w rozliczeniach między Kasami (oddziałami Funduszu), spora liczba rozporządzeń ministra zdrowia. Wszystko to uniemożliwia lekarzom rodzinnym, dyrektorom szpitali, samorządom i ministrowi prowadzenie długofalowej polityki, natomiast ciągłe zmiany, tak pożądane w szpitalnym menu, nie służą bynajmniej służbie zdrowia i systemowi ubezpieczeń zdrowotnych. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr 9 (2799), 2 marca 2003

do góry

 

© 2000 Tygodnik Powszechny
Szczegółowe informacje o Redakcji; e-mail: redakcja@tygodnik.com.pl