Żeby zdrowie nie cierpiało

O zarządzaniu ochroną zdrowia z prof. CEZARYM WŁODARCZYKIEM rozmawia Mateusz Flak

 

MATEUSZ FLAK: – Minister zdrowia Mariusz Łapiński zgłasza co chwilę kolejne pomysły usprawnienia służby zdrowia: słyszeliśmy już o zmianie składu rad kas chorych i zastąpieniu ich Narodowym Funduszem Zdrowia, kontrowersje wzbudziła zmiana zasad refundacji części leków. Środowisko lekarskie, eksperci i publicyści krytycznie przyjęli te zapowiedzi. Jak Pan Profesor ocenia to zamieszanie wokół służby zdrowia?
CEZARY WŁODARCZYK: – Utworzenie Funduszu nie spowoduje katastrofy: ochrona zdrowia to wielki system społeczny, który ma własną dynamikę i potrafi oswoić każdy taki bodziec z zewnątrz, chroniąc istniejące już mechanizmy. Równocześnie nawet najlepsza reforma – gdyby istniał taki projekt – przyniesie ograniczoną tylko poprawę i to po długim czasie. Właśnie z powodu buforu, otaczającego system zdrowotny, trudno go naprawić i trudno do końca zepsuć. 
Czasem jednak jego stan jest tak zły, że potrzeba zdecydowanych reform. Tak było w latach 90. i to rząd premiera Buzka zdecydował się na ten śmiały krok. Teraz być może czeka nas następny…
– Pamiętajmy, że ten system ciągle ewoluuje. Budowano go przez cały okres powojenny, jest w nim też tradycja przedwojenna, widoczna np. w nazwie kas chorych. Lata 90. to gwałtowne przyspieszenie, z kulminacją w 1999 r. Chcąc ten system zmienić, trzeba mieć świadomość, jak wiele już przeszedł, ile dzieje się w nim obecnie i co wydarzy w przyszłości – trochę niezależnie od wysiłków reformatorów.

Z OBIETNICAMI, BEZ DIAGNOZY

Mówi Pan, że zdrowiu w Polsce trudno pomóc, ale też trudno mu zaszkodzić. Czy zmiany lansowane przez ministra raczej zaszkodzą, czy pomogą?
– Powołanie Funduszu byłoby drobną zmianą instytucjonalną, gdyby ministerstwo chciało przez to wzmocnić techniczne kompetencje poszczególnych podmiotów – np. zostawić funkcje kas i pomóc im, szczególnie tym słabszym, w rozpoznaniu potrzeb. Bo jeśli słabe kompetencyjnie i finansowo kasy staną się słabymi oddziałami funduszu, to nic się nie zmieni. 
Niepokoi natomiast emocjonalna otoczka wystąpień ministra. Zamiast rzetelnej diagnozy słyszymy krytykę poprzedników. Tymczasem najpierw powinno się rozpoznać problem, znaleźć jego przyczyny i sposób na rozwiązanie.
Ministerstwo nie rozpoznało problemów? 
– W dokumentach, które otrzymaliśmy, porządnej diagnozy nie ma. Jej przygotowanie nie jest zresztą łatwe. Nasze systemy sprawozdawcze są przestarzałe lub źle działają i mało wiemy o rzeczywistym działaniu systemu. Poza tym wiele z obecnych procesów ma charakter precedensowy, a nikt jeszcze nie stworzył teorii reformy sektora zdrowotnego w ramach transformacji politycznej, którą przechodzimy. W tak kłopotliwej sytuacji potencjalny reformator tym bardziej jednak powinien się postarać o jej możliwie najlepszą analizę. 
Projekt rządu rodzi za to złudne nadzieje. Często słychać głosy o utrudnieniu dostępu do lekarzy-specjalistów. Niestety, jest to nieuchronne w publicznym systemie, który chce uchodzić za racjonalny. Możemy ułatwić pacjentom dostęp do ich lekarzy – normą powinna być możliwość telefonicznego umówienia się na wizytę jeszcze w tym samym dniu. Natomiast na poradę specjalistyczną trzeba czekać – czas, kolejka są narzędziami regulowania dostępu. Jedyne inne narzędzie to opłata. Jeśli jej nie ma, zawsze będzie nadmiar potrzebujących, który można dopasować do istniejących możliwości wyłącznie kolejką. Konieczność uzyskania skierowania i potem oczekiwania jest zatem przejawem racjonalności. Ten, kto obiecuje, że to zlikwiduje, zmierza do finansowego samobójstwa, bądź tworzy iluzje. 
Skoro nie przeprowadzono rzetelnej diagnozy, to może likwidacja kas nie jest potrzebna?
– Dyskusja o kasach jest prowadzona bez postawienia najważniejszego pytania: jak zorganizować funkcję płatnika w systemie zdrowotnym? Bo to, czy nazwiemy go kasą, funduszem, czy ma 16 oddziałów, czy jest jeden, jest drugorzędne. Istotne jest, kto zbiera pieniądze i jak je dzieli. 
Powtarzana często teza, że obsługa kas dużo kosztuje, jest fałszywa: wydatki administracyjne stanowią ok. 1,5 proc. wydatków kas. Owszem, kasy zaszkodziły sobie swoją ostentacją: kupowały wspaniałe budynki, fundowały wysokie premie. Ale ich zła prasa wzięła się z czegoś innego: kasy starały się być ostrożnym płatnikiem, który ma węża w kieszeni i odmawia finansowania niektórych świadczeń. W systemie prywatnym to pacjent decyduje, za co zapłaci, a za co nie. Ale w systemie publicznym ograniczanie dostępu do świadczeń jest nieuniknione. Gdzieś musi się zmniejszyć koszty, czegoś odmówić. To gorzka prawda, która z największym trudem przedziera się do świadomości ogółu Polaków, polityków i samych lekarzy. Trzeba ustanowić priorytety, na które warto wydać pieniądze – tak, by na tych cięciach nasze zdrowie przynajmniej nie ucierpiało. To zadanie trudne i przykre, ale ktoś musi zacząć je realizować. W przeciwnym razie dalej będziemy się pogrążać w kryzysie. 
Ministerialnemu projektowi można też postawić zarzut centralizacji… 
– Rzeczywiście, dokument przecenia możliwości zarządcze ministerstwa. Widać w tym aspekt polityczny: są partie, które preferują koncentrowanie uprawnień. To zła tradycja. Sektor zdrowotny jest częścią państwa demokratycznego – muszą istnieć mechanizmy umożliwiające zabieranie głosu ludziom w sprawach, które ich dotyczą. Centralizacja pozbawia dużą część obywateli takiego prawa. 
W świecie przeważa dziś tendencja do decentralizowania uprawnień, przy jasnym ustaleniu kompetencji i odpowiedzialności. Przy podejmowaniu decyzji korzysta się z tak wielu informacji, że nie da się tego robić z jednego ośrodka. Poza tym fachowców, którzy zajmują się polityką zdrowotną, zarządzaniem i ekonomiką zdrowia, czy prawem zdrowotnym, jest w Polsce niewielu. Nie ma szans na powstanie rządowej supergrupy, która rozwiąże wszystkie problemy. Co więcej, pan minister niechętnie sięga do istniejących zasobów, na przykład po naukowców uniwersyteckich. 
Ważne są też koszty proponowanych rozwiązań. 
– A koszt to nie tylko pieniądze. Istotną częścią dużej reformy każdego systemu jest zmiana relacji między jego podmiotami. Nauczenie się tych nowych reguł już jest pewnym dorobkiem. Społeczny koszt kolejnej, zakrojonej na cały kraj operacji będzie ogromny. 
Czy proponowane zmiany mogą przynieść jakieś korzyści? Wiadomo, że trzeba ujednolicić procedury kontraktowania czy chociażby wzory umów na świadczenia. Kiedy już powstanie odpowiednie nazewnictwo, można zacząć tworzyć standardy, cenniki, taryfy. Do tego nie trzeba wcale wielkiej reformy, ale gdyby tego typu zmiany udało się przeprowadzić, byłoby to ogromną zasługą obecnego ministerstwa.

NA CO STAĆ BIEDNY KRAJ

Pracował Pan nad projektem Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej po 1999 r. W jego ramach powstało nie uwikłane w kontekst polityczny opracowanie prof. Stanisławy Golinowskiej o wyzwaniach dla nowego rządu. Pierwszą istotną kwestią jest spadek wydatków na publiczną ochronę zdrowia – teraz ok. 4 proc. PKB, czyli mniej niż w UE, ale i w Czechach, czy na Węgrzech…
– Jest podstawowa prawda: biedne kraje wydają na zdrowie mniej, a bogate więcej – nawet do 14 proc. PKB, jak w przypadku USA. Nie zawsze jednak większe wydatki okazują się korzystne. Czechy, które wydają na ten cel więcej od nas, są krajem o największej częstotliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych na świecie. W Polsce chodzi się do lekarza mniej więcej 6 razy w roku, a w Czechach 14 razy! Tam system opłaca każdą wizytę z osobna i lekarzowi zależy, żeby pacjent do niego przyszedł. I to z czasem prowadzi do patologii… Problemem jest nie tyle wielkość wydatków ogółem, co proporcje między wydatkami publicznymi i prywatnymi oraz związane z tym obciążenie gospodarstw domowych.
Skąd wziąć dodatkowe pieniądze na zdrowie? Proponowano wprowadzenie częściowej odpłatności za usługi, utworzenie prywatnych kas chorych, ale obydwa pomysły upadły…
– W wydatkach na ochronę zdrowia nie da się przekroczyć pewnego pułapu. Przy czym w Polsce stosujemy najgorszą z metod. Są dwa źródła pieniędzy: wydatki publiczne oraz ogromny niekontrolowany strumień opłat nieformalnych. Zresztą jego wykorzystanie nie zawsze musi być patologiczne. Pacjent oczekujący na protezę stawu biodrowego często słyszy, że szybkie przeprowadzenie zabiegu zależy od tego, czy sam ją sobie kupi. Ci, których na nią stać, na ogół kupują, finansując w ten sposób część świadczenia, które powinien pokrywać sektor publiczny. To niezgodne z przepisami, ale kiedy potrzeba zdrowotna staje się dojmująca, pacjent skłonny jest przeznaczyć na nią stosunkowo dużą kwotę. Natomiast nie ma co oczekiwać, że zbiorowość racjonalnie zwiększy swoje obciążenia podatkowe, by odłożyć pieniądze na przyszłość. Ten konflikt gotowości do płacenia w razie konkretnej albo potencjalnej potrzeby sprawia, że racjonalizacja pozyskiwania pieniędzy na ochronę zdrowia jest niezmiernie trudna. 
Z czego wynikają tak wysokie u nas ceny leków? Lekarstwa pochłaniają już 55 proc. wydatków na zdrowie gospodarstw domowych. 
– Po pierwsze, mamy coraz lepsze i droższe leki, na których firmy farmaceutyczne chcą jak najwięcej zarobić. Drugi czynnik to starzenie się społeczeństwa oraz wyższy poziom wykształcenia, co przekłada się na większe zainteresowanie zdrowiem i wzrost zapotrzebowania na lekarstwa. Co można zrobić? Są dwie metody: „miękka” to np. przekonywanie lekarzy, by zamiast najdroższych leków częściej przepisywali ich mniej znane i tańsze odpowiedniki (generyki) o tym samym składzie i oddziaływaniu. Ale pozyskanie lekarzy nie jest łatwe, tym bardziej, że firmy farmaceutyczne nie wahają się przed ich przekupywaniem. Metoda „twarda” polega np. na opóźnianiu rejestracji leku. Dzięki temu traci on marżę nowości i jest tańszy. Inny sposób to rewizja listy leków refundowanych – i tu akurat pomysły nowej ekipy ministerialnej są sensowne. Listy powinny być ciągle dostosowywane do wyników badań skuteczności leków. Trzecia „twarda” metoda to stałe monitorowanie tego, co się z lekami dzieje: kto je przepisuje, kto konsumuje, w jakiej ilości. Przykładowo w śląskiej kasie chorych średnia refundacja leków dla inwalidy wojennego była 20-krotnie wyższa niż przeciętna... Takie uprzywilejowanie jest chyba za daleko idące. Konieczne są kontrole – m.in. zużycia leków w szpitalach – 
i nie mają tu racji ci, którzy narzekają na biurokrację. Publiczny system nie może sobie pozwolić na marnotrawstwo. 
Wspomniał Pan o kłopocie z dostępem do lekarzy-specjalistów. A co z lekarzami pierwszego kontaktu, którzy często są niedouczeni i odsyłają pacjentów do szpitali? Efekt jest odwrotny od zamierzonego przez autorów reformy, bo rosną koszty leczenia szpitalnego, a nie podstawowego.
– Powiedzieliśmy już, że to, co biedny, ale dobrze zorganizowany system, może dać pacjentom, to porządna opieka podstawowa. Za stosunkowo małe pieniądze można uzyskać tu poprawę stanu zdrowia i zadowolenia pacjenta. Nasze osiągnięcia w tej dziedzinie są mniejsze niż oczekiwano, ale powodem były również trudności obiektywne. 
Potrzebujemy ok. 20 tys. lekarzy pierwszego kontaktu. Żeby w miarę szybko ich wyedukować, uruchomiono tzw. szybką ścieżkę kształcenia – lekarz z I lub II stopniem specjalizacji, pracujący w POZ-ecie mógł w ciągu kilku miesięcy zdobyć specjalizację lekarza rodzinnego. Ale pozostawał oczywiście w jakichś dziedzinach niedouczony. Druga kwestia, to postawa środowiska medycznego. Cokolwiek by mówić o wadze lekarza rodzinnego, to środowisko wie swoje: ta specjalizacja nie jest szczytem prestiżu. Przynajmniej część początkujących lekarzy rodzinnych czuje, że wchodzi na gorszą drogę zawodową. 
Czy zatem lekarze rodzinni to najsłabsi studenci medycyny? 
– Nie, to ci, którym trudno znaleźć miejsce w uznawanych specjalnościach – z przyczyn rodzinnych, charakterologicznych, ale także z powodu powołania. 
Z czynnikiem prestiżowym wiąże się kolejny – pieniądze. To widać w kasach, gdzie zawiera się kontrakty mniej korzystne dla POZ, ale także na poziomie budżetu, na którego kształt wpływają różne grupy nacisku. Jeśli porównać wielkość nakładów na ochronę zdrowia w tym roku i ubiegłym, to wydatki wyraźnie wzrastają w dwóch pozycjach: „procedury wąskospecjalistyczne” i „szpitale kliniczne”. To pokazuje, komu faktycznie przyznany jest priorytet. 
Opracowanie CASE mówi o wprowadzeniu ciągłego kształcenia dla lekarzy rodzinnych oraz o dyskwalifikacji tych, którzy popełniają błędy.
– To pierwsze da się łatwo załatwić, natomiast drugą kwestię miałby rozwiązać mechanizm, który już formalnie istnieje: lekarz jest wybierany przez pacjentów, którzy się do niego zapisują. Jeśli nam z jakichś powodów nie odpowiada, możemy od niego odejść. Wystarczyłoby, by ktoś – samorząd, izba lekarska, płatnik – śledził owo „porzucanie” lekarzy. W miastach ten mechanizm wystarcza, gorzej jest na wsi, gdzie lekarzy jest mało. 
Jednak nadal twierdzę, że opieka podstawowa to dziedzina, w której jesteśmy skazani na sukces – tylko tu możemy racjonalnie planować środki, które wystarczą do zapewnienia poziomu usług zadowalającego pacjentów.

PATOLOGICZNA PRYWATYZACJA

Tzw. „trzecią stronę” w systemie tworzą: ministerstwo, samorządy oraz kasy chorych. Tym ostatnim zarzuca się rozmycie odpowiedzialności, brak standardów działania, zbytnią autonomię, zadłużenie i upartyjnienie. 
– Dochodzi do tego presja akademickich środowisk medycznych. Kasie nie wypadało odmówić podpisania kontraktu z kliniką Akademii Medycznej, jeżeli ta chciała akurat świadczyć jakieś usługi. Zdarzało się, że konkurent wcale nie gorszy merytorycznie, ale o słabszej pozycji, przegrywał wyścig o publiczne pieniądze. 
Są jednak i plusy – kasy zmusiły świadczeniodawców do liczenia kosztów, rozbiły solidarność środowiska medycznego, która utrudniała nadzór środków. 
– Ta korzyść pojawiła się przede wszystkim w świadomości ludzi, którzy zrozumieli, że istnieje związek między przepływem pieniędzy a produkcją świadczeń. Ale i z tą świadomością było różnie. Słabi partnerzy kas musieli im udowadniać, że dbają o wydatki. Natomiast ci silni wcale tak bardzo o finanse nie dbali. Niektórzy wykorzystywali swoją pozycję. Kiedyś pewien bardzo znany profesor ogłosił, że jego klinice właśnie zabrakło pieniędzy i jeżeli politycy nie pokryją narastających zobowiązań placówki, to on ją zamknie. Oczywiście za kilka dni pieniądze się znalazły. 
W dokumencie CASE pada określenie „spontaniczna prywatyzacja ochrony zdrowia”. Na czym to zjawisko polega i dlaczego jest niekorzystne?
– Kiedy mówimy o prywatyzacji służby zdrowia, musimy odróżniać formę własności świadczeniodawcy od formy własności płatnika. 
Na razie mamy w Polsce 18 szpitali prywatnych. Ich sytuacja jest moralnie czysta: kapitał jest prywatny, pozostają we władaniu prywatnych dysponentów i chętnie zawrą umowę z kasą chorych. Na tym polega naturalny rozwój prywatnego sektora w ochronie zdrowia.
Ale mówiąc „prywatyzacja” myślimy raczej o masie publicznych zakładów, w których dopuszcza się obecność prywatnego właściciela albo współwłaściciela. I tu pojawia się owa „spontaniczna prywatyzacja”, która polega przede wszystkim na tworzeniu spółek działających – jak to się brzydko określa – „na majątku publicznym”. Oto szpital wynajmuje gabinet prywatnej spółce, która świadczy usługi wykorzystując publiczny majątek. Spółkę tworzą pracownicy szpitala, którzy do godz. 14 pracują publicznie, a po 14 prywatnie. 
Podkreślmy jednak: kwestia prywatnej produkcji świadczeń – poza ową patologiczną prywatyzacją – nie budzi zasadniczych zastrzeżeń, bo nie powoduje ograniczeń w dostępności świadczeń. 
Problem powstaje, kiedy przechodzimy do płatnika…
– …czyli kas chorych lub innych instytucji ubezpieczeniowych. Kiedy prywatyzujemy instytucję płatniczą, możemy być zmuszeni do rezygnacji z podstawowej zasady większości systemów zdrowotnych: gwarancji równego dostępu. Bo istotą rynku konkurujących ze sobą prywatnych ubezpieczycieli jest jego zróżnicowanie – jeden płatnik oferuje pakiet zawierający „x” świadczeń za cenę „y”, drugi daje nam pakiet „z” za cenę „t”. A wtedy znika zasada równości – droższy pakiet będzie lepszy, człowiek bogatszy za większe pieniądze dostanie więcej. Dlatego prywatyzacja płatników, w ogóle zorganizowanie ich własności, jest moralnie i politycznie bardzo skomplikowane. Co więcej, konkurencja między płatnikami zdaje się wcale nie sprzyjać poprawie efektywności świadczeń.

KORUPCJA I WSPÓŁPRACA

Ostatnia kwestia to chyba najważniejsze z punktu widzenia pacjenta zjawisko w służbie zdrowia: korupcja i to w trzech przejawach. Pierwszy to monopol środowiska na tworzenie regulacji w sektorze oraz niedopuszczanie do kontroli zewnętrznej. Następne to łapówki i wspomniane już używanie zasobów publicznych do celów prywatnych. Jak wielka jest skala korupcji wśród lekarzy i jakie są jej źródła? Czy rzeczywiście jej źródłem jest wzrost napięć w sektorze – jak stwierdza raport?
– Po wprowadzeniu reformy wzrosły oczekiwania nie tylko pacjentów, ale również lekarzy i pielęgniarek, którzy liczyli na lepsze płace. Potem okazało się, że nie tylko nie dostaną podwyżki, ale że w wyniku restrukturyzacji grozi im zwolnienie. 
Po drugie, władza zademonstrowała, że nie potrafi rozwiązywać konfliktów w służbie zdrowia. Nawet jeśli rząd przyznawał komuś rację i chciał mu przyznać środki – tak było w sprawie „podwyżki 203” dla pielęgniarek – to nie umiał tych pieniędzy przekazać. Historia tej podwyżki była kompromitacją: nagle zobaczyliśmy, że tym systemem nikt nie rządzi! 
Po trzecie, przy wprowadzaniu reformy kolejny raz zlekceważono środowiska medyczne. Przecież jest samorząd, izby, związki zawodowe, a nikt ich nie słuchał, tzw. konsultacje miały wyłącznie formalny charakter. Środowisko było oromnie sfrustrowane i zniechęcone do działań rządu. 
To samo obecnej władzy zarzuca prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, dr Konstanty Radziwiłł…
– Dlatego dziwi mnie postępowanie rządu, który powtarza błąd poprzedników. 
Na to wszystko nałożył się faktyczny brak pieniędzy. Autorzy reformy obiecywali, że „pieniądz pójdzie za pacjentem”. Niektóre szpitale w to uwierzyły i efektywnie zajmowały się pacjentami. Po pół roku zabrakło im pieniędzy na dalszą działalność – okazało się, że za pacjentem idzie nie pieniądz, ale limit: można przeprowadzić określoną ilość operacji, a na dodatkowe nie ma środków. 
Nie można jednak wytłumaczyć brania łapówek rozczarowaniem do systemu… 
– Kiedy mówiliśmy o wydatkach, użyłem przykładu z protezą, którą kupuje pacjent. Kłopot natury moralnej pojawia się, kiedy w miejsce protezy (kupowanej bezpośrednio u producenta) wstawimy dodatkowe dochody chirurga, który oczekuje, że jego fachowe umiejętności, zaangażowanie, czas i efekt pracy będą finansowo docenione – tak jak w przypadku innych, równie ważnych społecznie profesji wymagających wielu lat nauki. W naszym kraju jego oficjalne dochody nie dają takiej satysfakcji, więc pojawia się dążenie, nacisk, oczekiwanie na rekompensatę. Bywa, że takie nieformalne opłaty są akceptowane przez płacących, niekiedy sami pacjenci są ich inicjatorami. A lekarze korzystają z niejasności sytuacji. W efekcie podmioty odpowiedzialne za racjonalne działanie systemu mają nań bardzo ograniczony wpływ. 
Nie podzielam jednak opinii o upadku obyczajów w zawodach medycznych. Trudno tu o jednoznaczną ocenę. Lekarze twierdzą, że korupcja nie istnieje, z drugiej strony mówi się o gigantycznym strumieniu pieniędzy. W rzeczywistości mało wiadomo o tym, jakie są prawdziwe dane. Wiadomo jednak, że korupcja w systemie zdrowotnym jest tam, gdzie skorumpowane są środowiska polityczne, a samo zjawisko korupcji jest społecznie akceptowane. 
A czy nie dziwi Pana, że do wręczenia łapówki pracownikowi służby zdrowia przyznaje się co trzeci Polak?
– Nie wiemy, jaką funkcję ta łapówka pełniła. Inne badania pokazują, że zjawisko „styku” pacjentów z nieformalnym przepływem pieniędzy jest znacznie mniejsze niż by to wynikało ze stereotypowych opinii. 
Korupcja jest na pewno jednym z największych wyzwań. Jeśli odpowiednio wykorzystalibyśmy nieformalne kwoty, mogłoby się okazać, że na ochronę zdrowia wydajemy wystarczająco dużo, by na obecnym etapie rozwoju ten system mógł całkiem nieźle działać. Podstawowym warunkiem jest jednak współpraca środowisk. O sensowności proponowanych zasad muszą być przekonani lekarze, administratorzy, politycy i pacjenci. Teraz większość z nich jest w stanie wojny – słychać o frontach, rewolucjach, protestach, skargach do sądu. Tymczasem sektor zdrowotny nie może działać bez wzajemnego zaufania. Musi istnieć ten uzgodniony, wspólnie zaakceptowany obszar, o którym niestety kolejne propozycje reformatorskie konsekwentnie milczą. 

CEZARY WŁODARCZYK jest kierownikiem Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ.

 

 

 

 

 

do góry

 

© 2000 Tygodnik Powszechny
Szczegółowe informacje o Redakcji; e-mail: redakcja@tygodnik.com.pl