Czy nowy minister zdrowia przygotuje akt zgonu reformy?

Mylna diagnoza, błędna terapia

JANUSZ A. MAJCHEREK

 

Potrzeba zmian w systemie ochrony zdrowia jest wskazywana od początku przemian polityczno-ekonomicznych w Polsce, czyli od ponad 10 lat. W tym czasie o lęk przed wprowadzeniem stosownej reformy oskarżano kolejne ekipy. Dziś widać jednak, że był on uzasadniony, bo ci, którzy wreszcie zdecydowali się na podjęcie reformy, ponieśli klęskę. Tyle że niezależnie od popełnionych przez nich błędów, są też inni winowajcy: lekarze, pacjenci, politycy innych orientacji, dziennikarze.

Reforma w służbie zdrowia miała doprowadzić do tego, co wcześniejsze przekształcenia w gospodarce: by było wiadomo, co ile kosztuje, kto i komu za to płaci, od kogo i czego może za to wymagać. W rezultacie chodziło o wymuszenie wzrostu efektywności. Udało się to połowicznie, ale i tak wywołując niezadowolenie, porównywalne do tego, jakie spowodowały reformy gospodarcze. Symbolizujące nowy system kasy chorych stały się obiektem niechęci podobnej do tej, jaka spotkała Leszka Balcerowicza. Podobne były też powody: pilnowanie publicznych pieniędzy i utrudnianie niekontrolowanego ich wypływu.


Wspólnymi siłami


Personelowi medycznemu reforma się nie spodobała, bo wymagała konkurowania o pacjentów, podnoszenia kwalifikacji i jakości usług, często zmiany pracy. Z kolei dla personelu administracyjnego służby zdrowia groziła nawet utratą etatów. Pacjenci z niezadowoleniem przyjęli ewidencjonowanie udzielanych im porad i kontrolę dostępu do usług, które uważali za bezpłatne, a więc świadczone bez ograniczeń. Politycy przerzucali się odpowiedzialnością, a wspólnie hamowali zmiany (nawet już po wprowadzeniu ustawy anulując przewidziane w niej utworzenie prywatnych kas chorych). Dziennikarze dołożyli swoje, przedstawiając reformę jako pasmo nieszczęść, a działalność kas chorych jako bezsensowną. 
Doprowadzono do upowszechnienia przekonania, że likwidacja kas chorych uleczy służbę zdrowia. Wziął to na siebie nowy szef resortu zdrowia Mariusz Łapiński.


Powrót centralizmu


Reforma ustanowiła system ubezpieczeniowy, propozycje nowego ministra przywracają model zaopatrzeniowy (tak, tak, skojarzenia z „zaopatrzeniem ludności” są prawidłowe). Ma się to dokonać przez powołanie funduszu celowego (pod nazwą Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia). Nic to, że o patologiach związanych z takimi instytucjami, jak fundusze celowe, wiadomo od dawna i napisano już wiele.
Kasom chorych można postawić różne zarzuty. Te jednak, które wysuwa minister, są czystym absurdem. Twierdzi on mianowicie, że działalność kas doprowadziła do rozbicia jednolitej polityki zdrowotnej państwa na 17 fragmentarycznych i osobnych. W ten sam sposób można oskarżyć samorządy lokalne o rozkładanie państwowej polityki oświatowej, urbanistycznej, inwestycyjnej, infrastrukturalnej itd. Wynika to z niezrozumienia istoty samorządności. Inna populacja, inne środowisko, różne potrzeby i możliwości oraz wreszcie różne zagrożenia zdrowotne wymagają stosowania różnych zabiegów. Jakim sposobem mają się one stać trafniejsze i bardziej adekwatne po przejęciu całego zarządzania przez resortową centralę w Warszawie?
Środków finansowych w systemie nie przybędzie, bo składka została zamrożona na poziomie 7,75 proc. dochodów. Do dyspozycji będą zatem te same sumy, jedynie inaczej rozdzielane. Jeszcze nigdy centralizacja zasobów i ich dystrybucji nie podnosiła efektywności ich wykorzystania, a wręcz przeciwnie, zwiększała marnotrawstwo. 
Centralizm oznacza też upolitycznienie. Zarzucano je kasom chorych, w których reprezentantów ulokowały różne partie. W każdym województwie były one jednak inne, powstał więc nawet pewien pluralizm. Jeśli zamiast powoływanych w regionach kas chorych, powstaną terenowe oddziały jednego funduszu, obsadzane przez ministerstwo, to obejmą je przedstawiciele jednej tylko, aktualnie rządzącej, orientacji – tak jak dzieje się z wojewodami. Cały system ochrony zdrowia poddany więc zostanie monopolowi politycznemu, co na zdrowie mu nie wyjdzie.


Po uważaniu


Ilość, sieć i struktura placówek medycznych oraz zatrudnienie w nich są wciąż niedostosowane do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa (zbyt dużo oddziałów porodowych i pediatrycznych oraz etatów położnych, zbyt mało specjalistów i placówek geriatrycznych, przerosty personelu biurowego nad medycznym itd.). Reforma zaczęła wymuszać racjonalizację, restrukturyzację, oszczędności. Placówki i zespoły dokonujące ich szybciej wyszły teraz na frajerskie, podczas gdy niereformowalni i nieudolni zyskali nadzieję w osobie nowego ministra. Nieprzypadkowo entuzjastą jego projektów jest były dyrektor Centrum Zdrowia Dziecka, który niefrasobliwie pogrążał tę instytucję w długach, a na krytykę odpowiadał demagogicznie, że na zdrowiu dzieci nie będzie oszczędzał.
Marnotrawstwo pogłębi się przez ograniczenie rozdziału pieniędzy według ilości udzielonych porad i zabiegów medycznych, a wprowadzenie zasady, że przydzielona kwota zależeć będzie od liczby mieszkańców zamieszkujących rejon, obsługiwany przez daną placówkę. Niepojęte jest bowiem, jak miałaby się poprawić dostępność i jakość świadczonych usług, skoro ich ilość i jakość będzie mieć mniejszy wpływ na wynagrodzenia usługodawców.
Zastąpienie ubezpieczeń funduszem celowym; zamiana regionalnych instytucji, zbierających i spożytkowujących składki wśród społeczności lokalnych, na centralne rozdzielnictwo; przejście od opłacania konkretnych usług do utrzymywania konkretnych placówek i ich personelu; ograniczenie konkurencji na rzecz ręcznego sterowania resortowego; a wszystko to przy dotychczasowych nakładach – na zdrowy (nomen omen) rozum taki system nie może przynieść poprawy.


Koszty zbiorowej hipokryzji


Zadowalający poziom usług medycznych trudno jest osiągnąć m.in. dlatego, że możliwości naukowo-technologiczne i diagnostyczno-terapeutyczne medycyny rosną szybciej niż zdolność ich finansowania.
By jednak choćby próbować nadążyć, można wykorzystać dwa sposoby uzyskania wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną (poza zwiększeniem składek bądź wydatków budżetowych): wprowadzenie częściowej odpłatności pacjentów za usługi (a więc współpłatności) lub komercjalizacja ubezpieczeń. Tę pierwszą metodę zaproponował minister Belka, prawdopodobnie za sugestią swojego doradcy Lajosa Bokrosa, który wprowadził takie rozwiązanie na Węgrzech. Premier Miller i inni członkowie gabinetu oraz koalicji stanowczo tę propozycję odrzucili. Częściowa odpłatność miałaby m.in. tę zaletę, że ograniczyłaby wyłudzanie świadczeń. Pomysł komercyjnych, prywatnych kas chorych udaremniono z kolei poprawką sejmową, przyjętą głosami wszystkich partii w poprzedniej kadencji, a obecna ekipa nie zamierza takiej możliwości przywrócić.
Legalny dopływ większych pieniędzy do systemu ochrony zdrowia został więc zablokowany. Zapewne zwiększy się natomiast udział opłat nieformalnych, czyli łapówek. Ten najpoważniejszy problem służby zdrowia jest poza zainteresowaniem resortu zdominowanego przez lekarzy, bo ci uparcie powtarzają, że problemu nie ma lub jest marginalny. Tymczasem ponad 1/3 Polaków przyznaje się do dawania łapówek personelowi medycznemu, a lekarze stale zajmują czołowe miejsce w rankingu najbardziej przekupnych profesji (prawie połowę wskazywanych przypadków korupcji stanowią łapówki w służbie zdrowia). Tyle że równocześnie nie ma społecznej zgody na oficjalne opłaty za świadczenia lekarskie. Będziemy więc zapewne długo jeszcze ponosić koszty – nie tylko materialne przecież – tej zbiorowej hipokryzji.


Na odwrót


Dla dokonania rzeczywistego przełomu w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia potrzebna byłaby zapewne zmiana rozumienia jego funkcji.
Dotychczas zakłada się, że podstawowa opieka medyczna powinna być dostępna powszechnie i na równych prawach. To powtarza także minister, używając (aż do zużycia) metafory o polonezie czy skodzie dla każdego, a ewentualnym dopłacaniu przez chętnych na mercedesa. Przekładając to toporne porównanie na konkret usług medycznych, należy określić ów poziom standardowy, czyli wyznaczyć tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Jak dotąd nikt nie chciał tego uczynić, bo okazałoby się, jak żałośnie mało obecny system jest w stanie zapewnić bez dodatkowych dopłat. W praktyce jednak powszechny dostęp do usług podstawowych oznacza, że za darmo (w ramach uiszczonej składki) uzyskuje się pomoc w przypadku przeziębienia, bólu głowy (także po przepiciu) czy niestrawności (także po przejedzeniu), natomiast w ciężkich schorzeniach, zagrażających życiu, natrafia się na bariery i limity. Świadectwem tego są dramatyczne apele o wsparcie zbiórki pieniędzy na przeszczepy czy skomplikowane zabiegi lub urządzenia rehabilitacyjne dla osób dotkniętych nieuleczalnymi chorobami. Powinno być zaś odwrotnie, czyli ubezpieczenie pokrywałoby koszty skomplikowanego leczenia szczególnych, groźnych schorzeń, a drobniejsze, rutynowe porady i zabiegi chorzy finansowaliby sami. Mieszkanie przecież ubezpiecza się na wypadek pożaru czy zalania, a nie urwania klamki czy wybicia szyby, zaś samochód od kradzieży i uszkodzenia w kolizji drogowej, a nie przepalenia żarówki czy zepsucia wycieraczki.


Niepomyślne rokowania


Z przykładu ubezpieczeń komunikacyjnych minister postanowił skorzystać inaczej – poprzez przerzucenie na towarzystwa ubezpieczeniowe kosztów leczenia ofiar wypadków drogowych. Skończy się to zapewne przerzuceniem tych kosztów na kierowców przez podniesienie składek. To znów szukanie dróg okrężnych i pokrętnych.
Na ocenę poczynań nowej ekipy resortu zdrowia wpływa też czynnik może i pozamerytoryczny, ale trudny do pominięcia: arogancka bufonada ministra, impertynenckiego wobec poprzedników i krytyków. W niektórych schorzeniach i specjalnościach medycznych osobowość lekarza ma wpływ na przebieg i wynik kuracji. Ale podobnie jest i w polityce.
W naszym przypadku rokowania nie są pomyślne. Postawiono błędną diagnozę i zamiast zwiększyć dawki niektórych skutecznych lekarstw (decentralizacja, konkurencja, komercjalizacja) postanowiono zmienić terapię radykalnie, ordynując powrót do starych, sprawdzonych metod: lewatywy i przystawiania pijawek. Osłabiony pacjent może tego już nie przetrzymać.

 

 

 

 

 

do góry

 

© 2000 Tygodnik Powszechny
Szczegółowe informacje o Redakcji; e-mail: redakcja@tygodnik.com.pl